Pillret (Ingrid Carlberg) [2008]

Pillret

En modig och stark uppgörelse med medikaliseringen av svensk psykiatri i slutet av 1990-talet, i lättillgängligt format. Carlberg tar avstamp i historien om Freud (som boken igenom representerar den psykodynamiska skolan) samt Kraepelin (den biologistiska diton) och ställer mellan dessa två synsätt upp följande fråga:

Ska man i huvudsak se psykiska problem som biologiska maskinfel eller som komplicerade själsliga reaktioner på livsupplevelser?

Hon går översiktligt igenom hur psykiatrisk sjuklighet har betraktats genom åren (det finns mycket att tillägga, inte minst konstens relation till psykisk sjukdom), hur vissa sjukdomar (neurasteni – utbrändhet) tenderar att återkomma. (Idéhistorikern Karin Johannisson drar paralleller 1900-2000: fas av expanderande marknadsekonomi, ökat informationsflöde, ny teknik, stora krav på den urbana människan.) Hon går grundligt igenom dopamin-upptäckten (bl.a. genom intervjuer med Arvid Carlsson – intressant att han verkade i en tid med generösa statliga anslag genom Medicinska forskningsrådet – apropå de som säger att läkemedelsindustrin behövs för forskningen), hur serotonin-boomen kom till och framför allt hur läkemedelsindustrin mycket påpassligt har drivit fram medikaliseringen av psykiska sjukdomar och även normaltillstånd.

Carlberg beskriver förtjänstfullt ett paradigmskifte i psykiatrin, i riktning mot behandling av symptom och frågeformulär-poäng snarare än förståelse för orsaker och bakomliggande sjukdom. Det eleganta i hennes bok består i hur hon kopplar det till det rådande politiska klimatet hand i hand med industrin. För att knäcka den starka psykodynamiska skolan och exploatera den potentiella marknaden utvecklades flera viktiga murbräckor:

  • DSM-systemet lanserades, vilket innebar att alla krav på förståelse av psykisk sjukdom fram till idag är spårlöst försvunna – det räcker med att kryssa av ett arbiträrt angivet nummer av kriterier på en lista för att ställa diagnos, och förstås, behandla. DSM hårdlanserades av industrin, med tryckning av manualen, gratis utbildningar för läkare, etc. Idag är DSM-systemet grundpelaren för all psykiatri i Sverige.
  • KBT introducerades som ett mätbart, effektivt alternativ till traditionell psykoterapi. Man satte därmed fingret på en öm punkt (särskilt under 70-80-talens växande effektivitetskrav): den psykodynamiska omätbara resultat. När man så hade fått in en fot, kom en störtflod med studier som visade att kombinationen KBT plus farmaka hade bättre effekt än någon enskild behandling. Ett genialiskt sätt att inte gå i konflikt med samtalsterapi-aspekten.

Detta i en politisk kontext: 80-talets avregleringar och privatiseringar påverkar departements- och myndighetsnivå. Läkemedelsförmånen är flyttad från stat till landsting 1998. Tidigare hårda tjänstemän (som kunde underkänna Lillys fluoxetin (Prozac) i elva år) mjuknar i den massiva anstormningen från industrin och förändringar i arbetskulturen på t.ex. Läkemedelsverket, som genomgick omstrukturering på klassiskt NPM-manér: nu gällde det att konkurrera med andra läkemedelsverk i EU, locka investerare och företag på Europa-turnéer.

Men många erfarna tjänstemän spjärnade emot. För dem kändes det främmande att plötsligt se företagen som kunder… Kontroversen löstes i en diplomatisk lek med ord. I måldokumenten fick företagen kallas intressenter i stället för kunder. 

Professor Björn Beermann vid LMV kommenterar 1995: Vore det inte bättre att läkemedelsföretagen ägnade sina krafter åt att expandera marknaden istället för att svartmåla varandra? Och det säger ganska mycket om den sjuka symbiosen mellan stat och företag. Men mer skulle komma: den s.k. SSRI-gruppen bildades som ett samarbete över företagsgränserna (kartellbildning är den juridiska termen), med representant för LMV (Ingrid Trolin) närvarande – sanslöst!

Hennes bok är högaktuell, superintressant. Den gör narr av den objektiva vetenskapen och visar på kartellbildningen i den förmodat reglerade psykofarmaka-industrin. Men hon vänder också på steken ibland, och konstaterar riktigt att dessa smutsiga symbioser (mitt ordval) uppstår i det vakuum som staten lämnar efter sig, med nedskurna forskningsanlag, minskad tid för vidareutbildning, osv. I en sådan miljö är det inte konstigt att SSRI-gruppens middagar på Grand Hôtel fick stor genomslagskraft/korrumperade läkarkåren. Mest lärorikt är det att läsa om företagens oändligt listiga tillvägagångssätt, vilket illustreras av att de flesta av citaten nedan handlar om just det. Carlberg intervjuar en av patientrepresentanterna som var del av företagets ”tredje person”-satsning (att läkare och patienter skulle marknadsföra dem) och försågs direkt av företaget med sin antidepressiva medicin, medan han turnerade i Sverige och gjorde reklam för dem! Det är långt mer än en kundrelation, när företagets kemiska molekyler simmar runt i människors hjärnor och de ska vara förment ”objektiva” patientrepresentanter – det för tankarna till science fiction.

 ~~~~~~~~~

Neurasteni och andra nervösa sjukdomar var initialt ”fina”:

Tre månaders kurortsvistelse var en ordination som förde respekt med sig också i en socialt högtstående bekantskapskrets.

Emil Kraepelin menade att all uppmärksamhet borde riktas mot de svårast sjuka patienterna på mentalsjukhusen. [Istället för Freuds relativt välfungerande patienter.]

60-70-tal; socialiseringshotet (Xylocain var Astras globala käpphäst):

I offentligheten skulle Astra i stället visa samhällsengagemang och ett intresse för andra varor än läkemedel. Ju mer man sålde av annat, desto mindre stack Xylocain-vinsterna vänsterdebattörerna i ögonen. Det var den ”politiska riskspridningsstrategin”. 

Carlberg blundar inte för de politiska aspekterna trots bokens polära ramverk med den psykodynamiska vs den biologistiska psykiatrin:

Ofta stod de freudianskt inspirerade läkarna politiskt till vänster. I sina memoarer beskriver Johan Cullberg hur en ”vårdvänster” dominerade nästan överallt i sjukvården på sjuttiotalet. Själv vacklade han mellan socialdemokrati och kommunism och bar manchesterkostym i det rätta socialistiska modet från Mah-Jong. Sådana var tiderna. Självklart fanns det politiska övertoner i de nya strömningarna inom psykiatrin. 

Och när vindarna blåser högerut hänger IC med – mycket snyggt:

Det fick vara slut med politiska riskspridningar och fattigdomssatsningar, slut med skidvallor och fiskespön, dundrade Widengren [nya VD:n på Astra], stärkt av att den nya borgerliga regeringen (1976) hade kastat socialdemokraternas socialiseringsplaner [nåja, låt oss inte tillskriva s mer än de kan hantera] i papperskorgen. [Storsatsning på Zelmid; den första SSRI:n. Astra ökar sin vinst med 75% på ett år.] Den storslagna lanseringen gav eko i världen och följdes med intresse av marknadsförare på amerikanska företaget Lilly (Prozac) och danska Lundbeck (Cipramil).

Anekdot:

Psykodynamikerna dominerade stort i Stockholm, medan Västkusten var ett starkare biologiskt fäste, inte för inte kallat Valiumbältet.

(Beck är KBT:s frontfigur.) Konflikten mellan det mätbara och omätbara, den gamla skolan mot den nya, industrins infiltration av den freudianska hegemonin:

Att Aaron Beck jämförde en psykoterapi med läkemedel var en minst lika stor nyhet som resultatet. Några sådana forskningsstudier hade aldrig kommit från den psykoanalytiska skolan. I det lägret var man mycket bestämt övertygad om att de botande insikter som psykoanalysen eller den dynamiska terapin kunde ge var omöjliga att fånga i naturvetenskapliga siffror och tabeller.

Montgomery en av Lundbecks experter. IC intervjuar honom och återkommer ständigt till hans roll. Klart är att han verkar duktig affischpojke – hans reella roll i besluten svårare att uppskatta:

Efter ett tag upptäcker jag att alla mediciner i SSRI-familjen har minst två gemensamma nämnare. Den första är att de hade ungefär lika svårt som Lundbecks Cipramil att slå placebo (sockerpiller) i läkemedelsprövningarna. Den andra är ett namn: Stuart Montgomery.

Marknadsföring mot underexploaterade marknader:

Var det några som inte hade klarat av behandlingen med de gamla, giftigare depressionsmedicinerna så var det de äldre. Det fanns också en utbredd uppfattning i vården att nedstämdhet var något som följde med åldern och inte skulle behandlas. Äldre var till exempel inte en patientgrupp som psykodynamikerna och psykoanalytikerna placerade i främsta rummet.

Lundbeck bjuder in KBT-terapeuter och journalister till symposier, etc. DSM och KBT används som murbräckor:

I PR-termer hände det numera att läkemedelsföretagen betraktade landets kognitiva beteendeterapeuter som ”samtalspartners”.

Begreppet PR verkar ibland kunna omfatta allt från ett företags uppsnyggade logotyp till en familjedag på Skansen… Det är information som sprids på annat sätt än via vnlig reklam… Framgångsrika PR-kampanjer […] kanske inte ens märks i det betalda annonsutrymmet. […] Någon reklam för receptbelagda läkemedel direkt till allmänheten och patienterna får inte förekomma. Men PR är inte reklam. [Experter, patientgrupper – medan patenten finns, osv.]

Till det magiska hörde att detta panikångestens mediala genombrott kom samtidigt, med bara några veckors mellanrum, i flera europeiska länder. Det gick till på nästan exakt samma sätt, att händelsemönster som skulle upprepas också för andra, angränsande sjukdomar. Överallt bars det fram av patientorganisationer, som på ett eller annat sätt fick ekonomiskt stöd av läkemedelsindustrin.

Panikångesten kunde Lundbeck inte nämna i reklammaterialet, eftersom företaget ännu inte hade tillstånd att behandla den sjukdomen med Cipramil… Men de positiva resultaten av läkaren Mats Humbles panikångeststudie på tjugo patienter kunde Lundbeck sprida på annat sätt. Särtryck av studien spreds över hela världen och inget kunde hindra Mats Humble själv från att prata om den på utbildningar och symposier. [Det som på PR-byrån kallas indikationsglidning.]

Tidigare hade de internationella läkemedelsföretagen betalat avgifter i varje enskilt land för att få sina mediciner värderade, registrerade och övervakade. I vissa länder, som i Sverige, finansierade dessa avgifter i stort sett hela läkemedelsmyndighetens verksamhet. Nu skulle länderna i större utsträckning få slåss om företagens gunst, slåss om att bli den rapportör som fick bedöma medicinen för alla EU-länders räkning. [Föll under EU:s generaldirektorat för industripolitik; snarare än ett eget hälsodepartement.]

Efter liberaliseringen godkänns Prozac (elva år efter Lillys första ansökning!), liksom flera SSRI:

I sitt slutomdöme konstaterade Läkemedelsverket att det gick att bevisa en effekt av Zoloft, även om den inte var särskilt imponerande. Men det problemet hade å andra sidan även konkurrenterna. ”Ja, ni med”, kunde Läkemedelsverket ha lagt till i godkännandet.

SSRI lanserades i kontrast mot TCA, som i princip biverkningsfria (blödningsrubbningar, ökad ångest, utslagen libido/anorgasmi och ökad suicidrisk första tiden innebar skrämmande hot mot en lovande marknad):

Hårt trängd svarade Lillys ledning med att lansera en försäkring mot kostnader för stämningar [om patienter – i USA – begick självmord i anslutning till behandlingsstart], som läkare kunde få om de lovade att fortsätta skriva ut medicinen.

Johan Cullberg, 1994: ”Det är något sunt och riktigt att av och till vara deprimerad. Vid djupa depressioner behövs behandling och ibland, men inte alltid, mediciner…”

Nedanstående är självklarheter, men det är till IC:s heder att hon kan säga dem (långt ifrån alla journalister som kan):

Det handlar inte om illvilja. Så ska man inte se det. Men i allt detta gemensamma ”goda” kommer förr eller senare en gräns, när läkemedelsföretagens och sjukvårdens intressen inte längre kan sammanfalla… Det är där de blanserande offentliga krafterna ska komma in. Men sällan gör det. [Som klassamarbetet?]

Än en gång insiktsfullt om industrins strategier:

I kampanjen [PR-byrån Cohn & Wolfes] kom sjukdomen att kallas social ångest, social anxiety disorder, i stället för social fobi, utan att vare sig PR-byrån eller läkemedelsföretaget kommenterade glidningen… Året därpå fick Cohn & Wolfe motta ett pris från Public Relations Society of America för lanseringen av social ångest. Prismotiveringen innehöll iakttagelsen att kampanjmakarna på ett framgångsrikt sätt använt ”tredje part”, här psykiatrer och patienter…

[…]

Först skickades marktrupperna ut för att ta den första debatten. Dit räknade industrin patientföreningar och läkare. ”På så sätt försvagas de politiska, ideologiska och professionella försvarsmurarna”… När detta grundarbete var gjort skulle industrin följa upp med mer precisa attacker på högsta politiska nivå, inte minst i Bryssel.

[Om den ständiga oron – från industrins håll, välsigne dem – för ”underdiagnosticering”/”underbehandling”:] Därför är det en gåta hur siffrorna över underbehandlingen tio år senare fortfarande kan vara desamma, trots att antalet som får läkemedlen har mångdubblats.

Wyeths brev till allmänläkare får illustrera hur illmarigt och manipulativt det kan gå till när industrin snärjer sina tentakler om sjukvården:

”Vi som arbetar med Efexor Depot vet hur pressande en arbetsdag kan vara för en läkare. Vi vill göra vad vi kan för att frigöra en del av din värdefulla tid, så att du kan få större fokus i ditt arbete. Därför har vi tagit fram Contactus, en rad stödaktiviteter för dig och dina patienter. Genom Contactus kan vi avlasta dig [!] med allt från information om själva medicinen och bieffekter till fakta om depression, ångest osv.” […] Sjuksköterskorna som Wyeth anlitade för [telefonservicen] tillhörde MedHelp, samma företag som Stockholms läns landstings offentliga sjukvårdsupplysning köpte sina skötersketjänster från. Sjukvårdsrådgivarna fick särskild utbildning av Wyeth, både om sjukdomarna och om preparatet Efexor. [Den ”informationen” kallas vanligtvis ”reklam” när den kommer från ett företag som tjänar pengar på att sälja produkten ifråga.]

[…]

…hösten 1997, gick allmänläkarna för första gången om psykiatrerna i antalet nya patienter som diagnostiserades med depression per månad.

Industrin gick framåt, men gjorde vetenskapen det?:

”Vad gäller depressionssjukdomen är det lätt att sammanfatta vad vi med säkerhet vet avseende underliggande biologiska förändringar: ingenting”… som professor Elias Eriksson skrev i en promemoria om depression för Läkemedelsverket 2002.

När patenten löper ut, falnar industrins intresse för patienterna. Det är business, vad trodde ni!

På patientföreningen Ångestsyndromsällskapet (ÅSS) noterade kanslisten bekymrat att sponsringen från Pfizer plötsligt hade upphört.

serendipity: kommer från Serendip (det urgamla persiska namnet på Sri Lanka!), där en saga utspelades med tre prinsar som av lycklig slump klarar kuppen.
blockbuster: RAF-propaganda (Royal Air Force); bomber som kan slå ut hela kvarter (blocks).
Annonser

~ av bookplanet på mars 20, 2013.

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s

 
%d bloggare gillar detta: